Paris Ouest Assurances

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• Complémentaire Santé Generali

LETTRE A

ACTE :

Ou prestation médicale. Les actes reconnus par la Sécurité sociale sont répertoriés dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP).
Exemple : consultation chez un médecin, acte de radiographie, acte d’échographie, acte chez un dentiste, acte de chirurgie.

ASSURANCE DE FRAIS MEDICAUX OU ASSURANCE SANTE :

Prise en charge des frais liés à la réalisation d’un risque qui est la maladie, c’est-à-dire une altération de la santé y compris à la suite d’un accident.

AYANT DROIT :

Notion de la Sécurité sociale : personne rattachée à un assuré social et bénéficiant des droits aux prestations de l'assurance maladie.
Ex : conjoint, enfants de l’assuré

LETTRE C

CONSOLIDATION :

Stabilisation de l'état médical d'une personne, après un accident ou une maladie et laissant subsister des séquelles.

CONVENTION MEDICALE :

Texte qui régit les relations entre les Caisses d'Assurance Maladie et les médecins légalement autorisés à exercer en France. Il existe différentes conventions pour les médecins généralistes, les spécialistes et les chirurgiens-dentistes. La convention médicale a pour objectif de permettre une bonne coordination des différents acteurs du système de soins au bénéfice des assurés sociaux.
Cf. tarif conventionné

CONVENTIONNE :

Caractéristique d’un établissement (ou d’un professionnel de santé) qui a adhéré à la convention passée entre les représentants de son secteur (ou de sa profession) et la Caisse Nationale d'Assurance Maladie.
Cf. tarif conventionné

LETTRE D

DEPASSEMENT :

Différence entre le tarif pratiqué par le professionnel de santé et le tarif reconnu par la sécurité sociale (qui servira de base au calcul du montant remboursé par la sécurité sociale)
Il existe trois types de dépassements :
•  le dépassement permanent (DP) qui est accordé par la Sécurité sociale du fait de la notoriété du médecin ;
•  le dépassement pour exigence particulière du malade (DE) auquel le praticien a recours lorsque le patient a des exigences particulières sortant des conditions habituelles d’exercice (horaires, techniques particulières) ;
•  le dépassement sur des actes inopposables (c’est-à-dire des actes pour lesquels les praticiens peuvent pratiquer des dépassements). Les praticiens doivent dans ce cas suivre la procédure d’entente directe (ED) consistant à établir un devis détaillé de l’acte cosigné par le praticien et le patient.

LETTRE F

FEUILLE DE SOINS :

Document papier ou support électronique (feuille de soins électronique, FSE) prouvant l'accomplissement d'un acte médical et de sa facturation.

FORFAIT JOURNALIER :

Montant forfaitaire par journée d’hospitalisation réglé par toute personne hospitalisée en établissement hospitalier. Ce forfait n’est pas pris en charge par la Sécurité sociale. Il est actuellement de 10,60 euros.

FRAIS REELS (EN ASSURANCE SANTE) :

Frais médicaux réellement engagés par l'assuré.
Le remboursement complémentaire ajouté au remboursement de la Sécurité sociale ne peut pas excéder les frais réellement engagés.

LETTRE M

LETTRE N

NOEMIE :

Norme Ouverte d'Echange pour la Maladie avec les Intervenants.
NOEMIE est la norme d’échange de données informatiques utilisée par GENERALI, système de télétransmission des informations entre les Caisses Primaires d’Assurance Maladie et les organismes complémentaires des assurés. Les informations transmises concernent les remboursements versés (montant, date, acte), les mises à jours des bénéficiaires, les anomalies.

NOMENCLATURE GENERALE DES ACTES PROFESSIONNELS (NGAP) :

Ouvrage de référence de la Sécurité sociale qui recense l’ensemble des actes médicaux et paramédicaux reconnus par cet organisme et qui leur attribue une lettre clé et un coefficient.
Le coefficient (chiffre) multiplié par la valeur de la lettre clé donne le tarif de responsabilité de l’acte. En aucun cas le remboursement de la Sécurité sociale ne dépasse ce tarif.

Exemple
L’acte correspondant à la réalisation et à la pose d’une prothèse dentaire par un chirurgien dentiste s’écrit SPR 50 où SPR est la lettre clé et 50 le coefficient. La valeur de SPR est 2.15 € en 2000. Le tarif de responsabilité de la Sécurité sociale est donc de 107,50 euros.
Cf. Amélioration du langage de l’assurance - recommandation, FFSA, juin 1993.

LETTRE O

ORDONNANCE MEDICALE :

Document réalisé par un prescripteur (médecin, chirurgien dentiste) permettant soit la délivrance de médicaments soit l'exécution d'actes par un auxiliaire médical.

LETTRE P

PLAFOND DE LA SECURITE SOCIALE :

Montant déterminé chaque année par la Sécurité sociale et servant à calculer le montant maximal de certaines prestations versées par cet organisme.
Valeur du plafond annuel en 2006 : 31 068 euros

PRISE EN CHARGE :

Engagement de GENERALI à payer au bénéficiaire du contrat tout ou partie du coût de la réalisation du risque assuré par le contrat.
La prise en charge peut être indemnitaire ou forfaitaire.
La prise en charge peut être effectuée avant que l’assuré n’avance les frais ou en aval (il s’agit alors d’un remboursement).

LETTRE R

RECOURS DE LA SECURITE SOCIALE :

Après avoir versé des prestations à la victime d’un accident, la Sécurité sociale réclame au responsable des dommages (ou à son assureur) le remboursement des sommes qu'elle a payées. Cette procédure s'applique en particulier aux accidents de la circulation.

REGIME D’ASSURANCE MALADIE :

Ensemble des règles de prise en charge de la Sécurité Sociale au titre de l’assurance maladie.
On distingue quatre régimes principaux correspondant à quatre catégories différentes d’assurés sociaux :
•  le régime général qui est destiné à tous les salariés des secteurs public et privé, aux bénéficiaires de la CMU, aux praticiens conventionnés, aux artistes peintres, aux chômeurs, aux handicapés, etc. ;
• le régime des travailleurs non salariés non agricoles (TNS) qui est destiné aux personnes des professions artisanales, industrielles, commerçantes, libérales ;
• le régime d’Alsace-Moselle qui remplace le régime général dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle ;
• le régime agricole qui est destiné aux salariés agricoles et exploitants.

LETTRE S

SANTE-PHARMA :

Système de tiers-payant pharmaceutique disponible dans plus de 90 % des départements de France métropolitaine.

SECTEUR 1 :

Ensemble des praticiens conventionnés s’engageant à respecter les tarifs de convention de la Sécurité sociale.
Remarque : Certains médecins de ce secteur disposent d’un droit à dépassement permanent (DP) en raison de leurs titres (universitaires, etc.). Ce dépassement n’est pas remboursé par la Sécurité sociale.

SECTEUR 2 :

Ensemble des praticiens conventionnés à honoraires libres.
Ceux-ci peuvent fixer leurs honoraires librement mais « avec tact et mesure » (conformément aux obligations qui résultent du code de déontologie).

SECTEUR 3 :

Ensemble des praticiens hors convention.

SESAM :

Système Electronique de Saisie de l'Assurance Maladie.

LETTRE T

TARIF D’AUTORITE :

Tarif de Responsabilité applicable aux actes réalisés par des médecins ou établissements non conventionnés. Le tarif d’autorité est très nettement inférieur au Tarif de convention.

TARIF DE CONVENTION :

Tarif de Responsabilité applicable aux actes réalisés par des médecins ou établissements conventionnés.

TARIF DE RESPONSABILITE :

C’est le montant maximum que la Sécurité sociale est prête à payer pour le remboursement d’un acte médical qu’elle reconnaît (dans le cas d’une prise en charge à 100%). la Sécurité sociale n’en rembourse en règle générale qu’une fraction, la fraction non remboursée étant le ticket modérateur.
Seuls les actes appartenant à la NGAP disposent d’un tarif de responsabilité. Ce tarif est le produit du coefficient et de la valeur de la lettre clé associés à l’acte. Le tarif de responsabilité ne correspond pas toujours aux prix réellement pratiqués par les professionnels de santé.

TARIF INTERMINISTERIEL DES PRESTATIONS SANITAIRES (TIPS) :

Equivalents des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale pour les produits non pharmaceutiques qui ne sont pas inscrits à la NGAP, mais qui sont inscrit au TIPS, notamment pour l’optique et pour les audioprothèses.

TICKET MODERATEUR :

C'est ce qui reste à la charge de l'assuré social. C'est donc l'écart entre le tarif de convention et le montant remboursé par la Sécurité Sociale. C'est ce qui n'a pas été remboursé par la Sécurité Sociale et qui peut faire l'objet d'un remboursement complémentaire grâce à une complémentaire maladie. Il a été introduit dans le but de « assagir » la consommation médicale des assurés en laissant une partie des dépenses à leur charge. Dans les contrats d’assurance santé, il fait systématiquement l’objet d’un remboursement complémentaire.

TIERS-PAYANT :

Dispositif permettant de dispenser le patient de l’avance de la part des frais pris en charge par la Sécurité sociale et/ou par son régime complémentaire.

LETTRE V

VITALE :

Carte à puce, de la taille d'une carte bancaire et pouvant contenir environ 8 pages de texte. Gratuite, elle remplace la traditionnelle carte "en papier" de l'assuré social. Elle permet au Professionnel de Santé de prendre en compte immédiatement les droits de l'assuré et de créer une Feuille de Soins Electronique lors d'une consultation par exemple.

N° Azur 0 810 00 15 16 - Prix d'un appel local