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Je change d'adresse que dois-je faire ?

Informez votre assureur de votre nouvelle adresse, au moyen du formulaire adapté de la rubrique "correspondre avec votre assureur"

Je viens de souscrire une complémentaire santé. J'ai transmis mes feuilles de soins à mon régime obligatoire, comment obtenir le remboursement auprès de ma mutuelle santé GENERALI ?

Votre assureur GENERALI est relié aux caisses d'assurance maladie grâce à la liaison NOEMIE. Ce système permet à votre régime obligatoire de lui adresser directement vos décomptes. Il n'est donc plus nécessaire de transmettre les demandes une seconde fois. Pour vous assurer que la liaison fonctionne bien, vérifier bien, lors de votre première demande de remboursement, que la mention "votre décompte a été transmis à votre organismes complémentaire" figure sur votre décompte du régime obligatoire. Si votre régime obligatoire n'a pas de liaison NOEMIE, adressez à votre assureur GENERALI le décompte par courrier.

J'ai besoin de faire réaliser une couronne dentaire par mon dentiste. Comment dois-je procéder pour connaître la part qui restera à ma charge ?

Avant d'engager des frais importants et pour connaître le montant de la part que vous aurez à payer :
- demandez à votre dentiste un devis détaillé comprenant l'estimation des dépenses et la cotation des actes;
- comparez les devis de plusieurs praticiens pour réduire vos dépenses;
- faites parvenir votre devis à votre assureur. Pour GENERALI, vous aurez sous 24 heures les parts prises en charge par votre régime obligatoire, par l'assureur et par vous-même, selon le niveau de garantie choisi, vous pouvez téléphonez directement, muni de votre numéro de contrat, au service PRESTATIONS SANTE de GENERALI au 0810 677 677 pour obtenir votre réponse.

Je dois entrer à l'hôpital, quelles sont les formalités pour éviter l'avance des frais ?


Vous devez faire une demande de prise en charge hospitalisation auprès de votre assureur GENERALI qui paiera alors directement l'établissement hospitalier, en fonction des garanties souscrites.

Je viens de me rendre compte que la liaison NOEMIE avec ma caisse d'assurance maladie ne fonctionne plus !

Envoyez votre décompte à votre assureur avec une lettre expliquant que la liaison ne fonctionne plus. La situation devrait être rétablie rapidement.

J'ai une complémentaire depuis 2 ans et je n'ai jamais acheté de lunettes. Ma vue ayant baissé il faut que j'en achète une paire. Puis-je cumuler les forfaits et plafonds figurant sur mon contrat ?

Non, les forfaits et plafonds ne peuvent pas être reportés d'une année sur l'autre et ne sont pas cumulables. Ils sont valables une fois par bénéficiaire et par année en cours.

J'ai souscrit l'option tiers-payant pharmaceutique. Quels documents dois-je présenter à mon pharmacien pour éviter de faire l'avance des frais.

Pour les départements ayant signés une convention Santé Pharma, vous devez lui présenter :
- votre carte Santé Pharma
- votre chéquier Santé Pharma
- votre attestation d'ouverture de droits indiquant la période de garantie, fournie lors de votre souscription. Renouvelable par trimestre, semestre ou année (selon périodicité de règlement), elle est jointe à votre appel de cotisation ou envoyée par courrier séparé. N'oubliez pas de la découper et de la glisser dans votre chéquier Santé Pharma.

Suite à une hospitalisation dans une clinique conventionnée, j'ai eu la surprise de devoir payer des dépassements. Est-ce normal ?


Les remboursements des régimes obligatoires sont effectués sur la base d'un tarif conventionnel. Cependant, dans certains établissements conventionnés, des médecins (chirurgiens, anesthésistes, ...) peuvent appliquer des honoraires libres. Le remboursement du régime obligatoire est basé sur le tarif de convention. Pensez à demander ce qu'il en est à l'établissement ou au praticien, avant d'être hospitalisé. Différentes formules de complémentaires santé chez GENERALI prévoient la prise en charge des dépassements d'honoraires, renseignez vous auprès de votre assureur conseil.

Je ne suis pas satisfait de mes garanties, puis-je en changer ?


Le mieux est de prendre contact avec votre assureur conseil GENERALI qui, après analyse de vos besoins et de vos attentes, vous proposera la formule la mieux adaptée à votre situation personnelle.

A quoi correspond le dépassement d'honoraire ?

Certains professionnels de Santé conventionnés peuvent, dans certaines conditions, vous facturer des dépassements d'honoraires : en clair, vous payez un prix supérieur au tarif de convention. Le dépassement d'honoraire n'est pas pris en charge par votre régime obligatoire.
Par exemple : un ophtalmologiste conventionné peut vous demander 30 € pour sa consultation alors que le tarif de convention est de 22,86 €. Les formules du contrat Santé de GENERALI proposent des garanties adaptées à cette situation.

Qu'est-ce que l'entente préalable ?

Certains soins comme les prothèses dentaires, les cures thermales, nécessitent l'accord préalable de votre Caisse d'Assurance Maladie. Votre praticien vous remet un formulaire de demande d'entente préalable dûment rempli avec les informations sur les soins demandés. Vous devez éventuellement compléter ce formulaire avec vos données personnelles et l'envoyer au service médical de votre Caisse.
Pour les prothèses dentaires, il faut adresser ce formulaire au " contrôle dentaire " de votre caisse d'assurance maladie. Une absence de réponse de celle-ci dans un délai de 15 jours suivant la réception de la demande équivaut à une acceptation. Vous pouvez alors commencer les soins dentaires.

Qu'est-ce que la carte Vitale ?

Gratuite, elle remplace la traditionnelle carte "en papier" de l'assuré social.
La première version de la carte Vitale est de type "familial", c'est-à-dire qu'elle contient les données administratives relatives à l'assuré ouvrant-droit et aux bénéficiaires ayants-droit (conjoint, enfants).
Elle permet au Professionnel de Santé de prendre compte immédiatement les droits de l'assuré et de créer une Feuille de Soins Electronique lors d'une consultation par exemple.
Toutes les cartes Vitale contiennent les informations suivantes :
•    nom et prénoms de l'assuré
•    numéro de sécurité sociale
•    identité des bénéficiaires
•    organisme d'affiliation
•    caisse de remboursement
•    ticket modérateur
•    durée des droits
Plus de 40 millions de cartes Vitale ont été distribuées.
La carte Vitale est attribuée à toute personne de 16 ans et plus.

A noter :
- la carte Vitale ne contient aucune information d’ordre médical ;
- la carte Vitale n’est pas une carte de paiement.

Que signifie « Ticket modérateur » ?

C'est la différence entre le tarif de base et le remboursement de votre régime obligatoire.

Exemple :
Tarif de convention pour la consultation d'un spécialiste : 22,87 €
Remboursement de votre régime obligatoire : 16 €
Montant du ticket modérateur : 6,87 €


Que signifie « Tiers Payant Pharmaceutique » ?


Ce système a pour fonction d'éviter à l'assuré de faire l'avance des frais de médicaments, le pharmacien étant directement réglé par GENERALI. Inclus dans la plupart des offres de garantie complémentaire santé GENERALI, Faisant l'objet d'une convention signée avec, les Syndicats de Pharmaciens départementaux, il peut être plus ou moins étendu géographiquement.

Que signifient les lettres figurant sur la feuille de remboursement de la Sécurité Sociale ?


Il s'agit des lettres clés (codes actes) correspondant à une codification des actes médicaux. Celles-ci précisent la nature des soins que le médecin a réalisé.

Ainsi, par exemple :

•    la lettre C correspond à la consultation d'un médecin généraliste à son cabinet,
•    les lettres CS correspondent à la consultation d'un médecin spécialiste à son cabinet,
•    la lettre V indique une visite au domicile du malade par un médecin généraliste,
•    les lettres ID correspondent à l'indemnité de déplacement qui s'ajoute au V de la visite à domicile,
la lettre K correspond aux actes techniques de spécialité (électrocardiogramme, points de sutures, petits gestes chirurgicaux, etc.

Quel est le montant du forfait journalier ?


C'est le montant correspondant à votre participation aux frais d'hôtellerie pour chaque journée passée à l'hôpital. Au 1er janvier 2006, ce forfait s'élève à 15 € (au 1er janvier 2007 il sera de 16 €). II n'est pas pris en charge par votre régime obligatoire.

Quelle est la différence entre l'assurance santé et la prévoyance ?


L'assurance santé vient en renfort de la sécurité sociale lors de vos dépenses de santé. Si vous devez payer 15 € pour un médicament, la sécurité sociale remboursera 10,5 €, le reste étant à votre charge. En dentaire, le remboursement du régime général est très faible : 100 € environ pour une prothèse facturée plus de 350 € par votre dentiste. C'est à ce moment qu'intervient l'assurance santé. Selon la formule choisie (et donc le montant de vos cotisations), l'assurance va vous rembourser une partie ou la totalité de votre dépense.

En revanche, l'assurance prévoyance permet de s'assurer un revenu durant la période de maladie (indemnités journalières), ou de s'assurer un revenu en cas d'invalidité.

Quelle est la différence entre un Praticien "conventionné" et un praticien « non-conventionné » ?


Les praticiens conventionnés sont répartis en deux " secteurs " :

Secteur 1 :
Ceux qui s'engagent à respecter le tarif fixé par la convention.

Secteur 2 :
Ceux qui pratiquent des honoraires libres mais qui s'engagent à fixer et à faire évoluer leurs honoraires " avec mesure ".
Leurs tarifs peuvent alors dépasser le tarif de la convention.
Un praticien non conventionné est un praticien qui n'adhère pas à la convention et n'est donc soumis à aucune obligation tarifaire.

Quelles sont les valeurs des lettres clés ?

Chaque lettre clé a une valeur qui correspond à un coefficient multiplicateur pour calculer le montant d'un soin.
Ainsi, la valeur de la lettre clé C (consultation du médecin généraliste à son cabinet) est fixée au 1er juillet 2006 à 21 euros.
La valeur de la lettre K est fixée au 1 février 2006 à 1,92 euros.
Un K25 (un acte d’urgence ou de réanimation) par exemple, sera remboursé sur la base de 25 x 1,92 euros = 48 euros.)

Qu’est-ce que le « Régime obligatoire » ?

En tant que résident français, vous êtes obligatoirement affilié à un régime obligatoire d'assurance maladie et maternité, que vous financez par des cotisations sociales.
Votre régime obligatoire vous rembourse une partie de vos dépenses de Santé, en se fondant sur un ensemble de règles parmi lesquelles on peut citer le tarif de convention, l'entente préalable, le tarif d'autorité.

Contrat responsable

Le contrat responsable est un type de contrat de complémentaire santé en vigueur depuis le 1er janvier 2006 qui ne rembourse pas les pénalités (hausse du tarif et baisse du taux de remboursement) consécutives au non respect du parcours de soins. Il échappe à une taxation prévue pour les contrats non responsables.
GENERALI Atoll Santé est un contrat responsable

N° Azur 0 810 00 15 16 - Prix d'un appel local